|
Pada tanggal 2 September 2006 sebuah pesawat Royal Air Force Nimrod hilang dalam sebuah misi di Afghanistan ketika mengalami gangguaan dan terbakar di udara, yang menyebabkan hilangnya pesawat dan meninggalnya seluruh awak pesawat berjumlah 14 orang.
Sebuah Review independen yang membahas lebih luas mengenai isu-isu seputar hilannya pesawat tersebut baru saja diterbitkan. Dengan sub judul “A Failure of Leadership, Culture and Priorities” yang menyimpulkan bahwa hilangnya pesawat itu tidak ada sangkut pautnya dengan awak pesawat maupun personil garis depan yang lain, tetapi sepenuhnya disebabkan kegagalan dalam organisasi dan budaya keselamatan dari lembaga tingkat tinggi yang terlibat dalam proses-proses yang menyebabkan jenis pesawat tersebut diijinkan beroperasi.
Di sini kita telah mimiliki organisasi yang matang dengan pengalaman operasional 90 tahun, sebuah armada yang memiliki lebih dari 1100 pesawat, didukung oleh desain dan industri manufaktur yang telah terbukti serta akses ke organisasi riset terkemuka. Tetapi kecelakaan yang sebenarnya bisa dicegah tetap saja terjadi dan banyak nyawa melayang.
Hasil penyelidikan menyimpulkan penyebab kecelakaan dapat dilacak pada kesalahan desain yang dibiarkan lolos melewati berbagai jaring pengaman yang telah dibuat, dikarenakan kita berpuas diri, melakukan penilaian risiko yang salah, kurangnya perhatian terhadap kegagalan produk serta kondisi-kondisi buruk yang umum terjadi.
Hasil investigasi menemukan bahwa masalah utamanya adalah:
- Adanya kekurangan yang komprehensif dari ‘Nimrod Safety Case’ yang dilaksanakan pada periode 2001-2005, yang mengakibatkan dilanjutkannya pengoperasian jenis pesawat tersebut.
- Sumber kelemahan organisasi dalam pengawasan operasional keselamatan pada Kementerian Pertahanan Inggris, meliputi:
- Tidak ada pemisahan tanggung jawab yang jelas yang mengakibatkan terjadinya konflik kepentingan antara kegiatan operasional dan tekanan komersial dalam membuat program penghematan.
- Kelaikan udara sekedar menjadi fungsi sampingan; dan
- Tidak adanya kemampuan teknis pada organisasi dalam menjaga kelaikan udara .
- Melewatkan kesempatan untuk belajar dari insiden-insiden kecil yang terjadi sebelum terjadinya kecelakaan.
Review tersebut mencatat bahwa banyak faktor-faktor penyebab secara organisasi yang telah diidentifikasi bukanlah hal baru dan merupakan “pengulangan dari kecelakaan transportasi besar yang lain.” Hikmah dari kecelakaan ini menunjukkan bahwa unsur-unsur penting dalam sistem keselamatan penerbangan memerlukan kepemimpinan, budaya serta prioritas yang benar. Perasaan berpuas diri akan terus menjadi musuh yang harus dilawan.
Sampai bertemu di lain waktu.
A MATURE SYSTEM IS NOT ALWAYS A SAFE SYSTEM
ON 2 September 2006 a Royal Air Force Nimrod was lost during a mission over Afghanistan when it suffered a catastrophic mid-air fire, leading to the total loss of the aircraft and the death of all 14 service personnel on board.
An Independent Review of the broader issues surrounding the loss has just been published. It is sub titled “A Failure of Leadership, Culture and Priorities” and concludes that the loss had nothing to do with either the flight crew or any other front line personnel but was attributable entirely to gross failures in the organisational and safety culture of the high level agencies involved in the processes which led to the aircraft type as being accepted as fit for operations.
Here we have a mature organization with 90 years of operations, a fleet of over 1100 aircraft, backed by a proven design and manufacturing industry and access to leading research organizations. Yet a preventable accident occurred and many lives were lost.
The investigation concluded the cause of the accident could be traced to a design error which had been allowed to slip through the various established safety nets due to complacency, poorly assessed risks, inattention to product failures and general malaise.
The Investigation found the main problems were:
- the comprehensive inadequacies of the ‘Nimrod Safety Case’ which was carried out in the period 2001- 2005, and which resulted in the continued operation of the aircraft type.
- the organisational origins of poor operational safety oversight at the UK Ministry of Defence, including:
- No clear break in organisational responsibilities resulting in conflicts of interest between operational delivery and commercial pressures to make programme savings;
- Airworthiness becoming a part-time function; and
- Loss of technical skills within the organisations charged with assuring Airworthiness
- missed opportunities to learn from lesser incidents which had occurred prior to the accident
The Review notes that many of the organisational causal factors that it has identified are not new and “echo those of other major transport accidents”. The lessons learnt from this accident are that the critical elements for a safe aviation system remain leadership, culture and the correct priorities. Complacency continues to be the enemy.
Till next time. |
